【医療機関ユースケース】UC-M-17｜医療安全インシデント・製品追跡
◆ユースケース概要
現状の課題
インシデント発生時、患者と実際に使用された製品・ロット等の履歴が十分に紐付いておらず、原因や影響範囲の特定に時間を要する。
このユースケースで解決したいこと
情報をつなぐ
「患者・事象 × 使用製品 × ロット等 × 使用日時」を関連付ける。既存の使用記録を活用し、不足情報は現物や関連記録から補完する。
追跡・可視化
記録された製品情報から、医療機関・メーカー・卸が共通の識別情報を用いて迅速に調査できるようにする。
業務改善
製品特定・追加照会・調査の負担を軽減し、原因分析・再発防止を迅速化する。客観的な使用記録により、医療従事者自身の業務実施の確認・説明も支援する。
◆AS-ISからTO-BEへ
何を変えるのか
使用時に取得した製品識別情報をインシデント記録に再利用し、未取得の場合は現物の読み取りや既存記録から補完する。製品特定から院内調査、メーカー等への照会まで、同一の製品識別情報を活用する。
スキャン可能な場合は、客観的な使用記録を残し、医療従事者自身の記録とするとともに、メーカー・卸を含む後工程の調査負担を軽減する。
◆TO-BEで何が変わるのか
安全・品質
使用製品を正確に記録
製品取り違えや情報不足を防ぎ、事実確認を支援
業務効率
製品確認・追加照会を削減
ワンスキャンした製品情報を後工程でも活用
管理・監査
メーカー・卸への調査連携を迅速化
正確な製品識別情報をそのまま調査へつなぐ
治験実施体制
客観的な使用記録を確保
「いつ・どの製品を扱ったか」を記録し、業務実施の確認・説明を支援
UC-M-17の位置づけ
既存のインシデント管理を置き換えるのではなく、製品が関係する事象について、GS1バーコード等のワンスキャンによる製品情報の取得を基本とし、取得済みの使用記録の活用や不足情報の補完を組み合わせる。製品特定から院内調査、メーカー等との連携まで、共通の製品識別情報を活用するUCである。
◆適用シナリオ
本代表UCでの適用シナリオ 例を示す
◆期待効果
◆適用場面と実現の考え方
既存のインシデント管理を置き換えるのではなく、製品が関係する事象について、使用時に取得した製品情報の再利用やGS1バーコード等の読み取りにより、正確な製品識別情報をインシデント記録と関連付けるUCである
適用場面
医療機関のインシデント管理では、転倒・転落、投薬、処置、医療機器等、製品の関与の有無を問わず幅広い医療安全事象が報告される。本UCは、これらすべてのインシデントに製品情報の登録を求めるものではなく、医薬品・医療機器・医療材料等の製品が関係する事象を対象として、発生時にGS1バーコード等を読み取り可能な場合は、正確な製品識別情報をインシデント情報に付加するものである。
現状では、製品が関係するインシデントであっても、製品名、規格、ロット等が十分に記録されず、発生後に現物や各種記録を確認して製品を特定する場合がある。製品情報が不十分なままメーカーや卸へ問い合わせた場合には、製品特定のための追加照会が必要となり、医療機関だけでなくメーカー・卸側にも調査工数が発生する。
発生時に製品をワンスキャンして正確な識別情報を記録しておくことで、医療機関内での事実確認から、必要に応じたメーカー・卸への調査依頼まで、共通の製品識別情報を起点として情報を引き継ぐことができる。また、「いつ、どの製品を使用したか」という客観的な記録を残すことは、患者の安全確保だけでなく、医療従事者自身が適切に業務を実施したことを確認・説明するための記録としても活用できる。
実現の考え方
本UCでは、既存のインシデント管理システムを新たな仕組みに置き換えるのではなく、製品が関係するインシデントの報告プロセスにGS1バーコード等の読取りを組み込むことを基本とする。
ワンスキャンによって取得した製品名、規格、ロット等の識別情報を、患者、発生日時、インシデント情報等と関連付けて記録する。これにより、医療従事者による製品情報の手入力や後からの確認作業を減らし、必要な場合には正確な製品情報をメーカー・卸等へ引き継ぐことで、その後の製品特定や原因調査を迅速化する。
重要なのは、すべてのインシデントで詳細な製品情報を取得することではない。製品が関係する事象に限定して「ワンスキャン」を組み込み、現場の追加負担を最小限にしながら、医療機関・医療従事者・メーカー・卸が共通して利用できる客観的な記録を残すことが実現の基本となる。
コメント